Когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) можно назвать образовательной, поскольку одна из главных её целей – научить клиента быть терапевтом самому себе. Клиент учится работать над своими когнитивными искажениями (ошибками мышления) и планировать изменения в поведении, достигая решения конкретных проблем. Основное внимание уделяется настоящему, хотя при сильной склонности поступать определённым образом терапевт может обратить внимание на взгляды и установки, усвоенные клиентом в детстве.

Терапевт помогает

• изменить разрушительное поведение и искажённое мышление,
• находить адаптивные ответы на дисфункциональные взгляды и убеждения,
• обучиться самоподдержке и самотерапии, эффективно разрешая типичные жизненные проблемы в будущем,
• добиться устойчивых положительных результатов, ремиссии расстройства или предупредить рецидив,
• повысить результативность медикаментозной терапии.

Кому подойдёт?

Когнитивно-поведенческая терапия адаптирована для всех возрастов. Клинически была доказана её эффективность в отношении психиатрических пациентов, страдающих депрессией, фобиями, зависимостями, обсессивно-компульсивным, паническим расстройством, ипохондрией, расстройствами личности, шизофренией. Помимо всемирного применения её в качестве единственного или дополнительного вида лечения многих других расстройств КПТ помогает здоровым людям преодолеть неуверенность в себе и в собственных силах, научиться осознавать свои эмоции и их влияние на собственное поведение. А также с помощью конкретных техник прийти к рациональному осмыслению разрушительных мыслей и приобрести навыки в формировании благоприятствующих личностному росту.

Историческая справка

В истории КПТ существует 3 направления, которые являлись «волнами».

Первая связана с публикацией статьи Джона Уотсона «Психология с точки зрения бихевиориста» в 1913 году. Он и его последователи считали, что чёрный ящик с мотивами, влечениями, конфликтами и эмоциями только замедляет понимание человеческой сущности. Поэтому надо изучать поведение или реакции организма в условиях окружающей среды, то есть контролирующих поведение стимулов. Люди, по своей сути, очень сложные, но всё же машины. Взгляд Берреса Фредерика Скиннера – в его цитировании Ивана Павлова: «Управляйте вашими обстоятельствами, и вы увидите закономерности». Методика успешного приближения или формирование поведения поддерживается положительными подкреплениями такого поведения, которое наиболее похоже на желаемое. Причём негативное подкрепление – неэффективное средство контроля (поведение, подлежащее наказанию, скорее всего, вновь появится там, где отсутствует карающая фигура). Так, шаг за шагом одна реакция подкрепляется, а затем подменяется другой, более близкой к желаемому результату.

Вторая волна соединила поведенческую терапию и когнитивизм, в нём центральное понятие – «когниция», которая служит обработке информации. Советский психолог Дмитрий Узнадзе в начале ХХ века дарит миру открытие, перевернувшее многие психологические теории и методологии. Появление сознательных психических процессов предваряет непсихическое состояние, которое впервые формулируется не на языке физиологии. Узнадзе говорит, что всё поведение определяется влиянием окружающей среды не напрямую, а опосредованно – через установку человека, так что «отдельные акты поведения и вся психическая деятельность – явления вторичного происхождения». Кстати, внимание также вторично. В каждый момент всё, что происходит с человеком, переживается с достаточной ясностью лишь того, что имеет место в русле его актуальной установки. Даже если человек стоит перед выполнением новой задачи, он пользуется уже сформировавшимися установками, лишь «встраивая» в них впервые обнаруженные «кирпичики» объективного мира. И так как установка порождает объективации (опредмечивание), а объективация наполняет содержанием установку (в противопоставлении себя окружающему миру и осознании действительности такой, какая она есть), то возможности в развитии человеческих установок по сути безграничны.

По Аарону Бэку, основоположнику КПТ второй волны, в основе всех психологических нарушений лежит искажённое, или дисфункциональное, мышление. Чем более нереалистично человек воспринимает информацию, тем больше возникает негативных установок и психологических проблем. В результате терапия второй волны концентрируется на мышлении и работе с автоматическими мыслями, а также глубинными убеждениями личности, формируя более разумные установки.

Терапия третьей волны переняла эффективные методики у других направлений и определённые практики восточной философии. Она фокусируется на принятии себя и своих особенностей. Большое внимание уделяется метапознанию, личным ценностям и духовному совладанию. Терапия принятия и ответственности (АСТ) заняла видную позицию среди других методов, выделившихся из КПТ с третьей волной: диалектической бихевиоральной терапии (ДБТ), когнитивной терапии, основанной на осознанности (КТОО), функциональной аналитической терапии (ФАП) и рядом других. По Рассу Херрису, терапевту принятием и ответственностью, основные процессы АСТ можно представить в виде трифлекса – треугольника психологической гибкости.

Самонаблюдение (внутренний наблюдатель) и контакт с настоящим позволяют человеку «быть здесь и сейчас» через управление вниманием и вовлечённость в настоящий момент. Принцип «откройся» достигается, если сделать «шаг» назад, отделяя воспоминания и образы от потока мыслей. Вместо того, чтобы убегать или позволить настоящим, подчас неприятным переживаниям захлестнуть разум, стоит открыться встрече с ними, возникающими и исчезающими в своё время. Ценности предполагают нахождение человеком своего личного компаса, наполняющего жизненный путь смыслом, а проактивность выражает эти ценности в деятельности, призывая человека «сделать то, что нужно».

Эти грани образуют собой ядро жизненной силы, ощущаемой вне зависимости от того, какие чувства человек испытывает в данный момент, ведь «в мгновении боли столько же жизни, сколько в мгновении радости». Поэтому психологическая гибкость в способности осознанно действовать, исходя из своих ценностей, является главным ресурсом в повышении качества жизни человека.

Также заслуживает отдельного внимания схема-терапия 90-х, освежающая КПТ идеями из транзактного анализа и гештальт-терапии. По мнению основателя Джефри Янга, для пациентов с пограничным и нарциссическим расстройствами личности эффект КПТ можно увеличить, введя эмоционально-фокусированные техники. Гораздо большее внимание стало обращаться на ранние дезадаптивные схемы пациентов. В этом подходе под «схемой» подразумевается комплекс ригидных (негибких) эмоциональных представлений о себе и реальности, которые сформировались в раннем детстве. В стрессовых ситуациях чувства одиночества или изоляции, собственной дефектности или страха переживаются непропорционально настоящему положению дел – это отражение раненого «внутреннего ребенка», который смотрит на жизнь через линзы дисфункциональных схем. Терапевт окружает специальной заботой раненую «детскую часть» клиента, помогая ему осознать свои внутренние детские и родительские режимы. Далее фокус работы сдвигается на развитие у клиента необходимых навыков и закрепление полезных установок. Они помогают организовать свою повседневную жизнь так, чтобы личные потребности удовлетворялись в режиме ответственного и способного, здорового взрослого.

Когнитивная концептуализация

Согласно когнитивной модели, наше восприятие различных жизненных обстоятельств управляет эмоциями и собственным поведением. Иными словами, не сами по себе жизненные ситуации обуславливают наше самочувствие, а интерпретация или способ, которым мы их истолковываем.

По ходу деятельности у всех возникает множество разнообразных мыслей. Часть сознания сосредоточена на текущем деле, но в то же время ум посещают иные мимолетные оценочные мысли. Это так называемые автоматические мысли. Они не обязательно возникают как результат размышлений или умозаключений, а также не всегда соответствуют действительности в полной мере или вовсе не имеют реального доказательства. Могут быть визуальными или словесными, часто обрывочными и короткими, и возникать словно ниоткуда. Не исключено, что не отдавая себе отчёта в их наличии, вы можете осознавать эмоции, вытекающие из этих мыслей. Например, вы перестаёте получать удовольствие от процесса, вам становится грустно и вы вовсе отказываетесь от задуманного плана, слепо приняв автоматические мысли за реальность.

Однако со временем дисфункциональные автоматические мысли можно научиться предсказывать, обучаясь специальным техникам, а после – скорректировать стоящие за ними глубинные убеждения, которые часто укрепляют ощущение собственной беспомощности или неприятие. Глубинные убеждения – это столь фундаментальные установки, что их часто проблематично даже не чётко выразить, а просто осознать. Эти всеобъемлющие, сверхобобщённые убеждения нелегко корректируются – формируясь с детства, такие идеи предстают перед их носителем как чистая правда просто потому, что «так есть и всегда было». Они сохраняются и существуют благодаря схемам мышления человека, когда он охотно принимает данные, подтверждающие их, преуменьшая или не учитывая значимость доводов, которые бы противоречили глубинному убеждению. КПТ предлагает множество стратегий, позволяющих изменять негативные глубинные убеждения и формировать иной, более реалистичный взгляд на себя, окружающих и на мир в целом. Если вы поймете, что некоторые ваши интерпретации ошибочны, и измените их, то общий эмоциональный фон и самочувствие непременно улучшатся.

Техники и стратегии

Ведущий инструментарий КПТ-терапевта – когнитивные стратегии, но также неизменно применяются техники КПТ и некоторые заимствованные из гештальт-терапии.
Ключевым инструментом является метод сократического диалога – искусства искать истину, отмечая противоречия в суждениях собеседника. Терапевт мягко задаёт вопросы на уточнение и прояснение проблем, их предпосылок и причин, а также на проверку проблемных убеждений, помогая формировать новые взгляды на ситуации и пошаговые решения задач. Терапевт выражает искреннее любопытство и готовность помочь, побуждая клиента оценить дисфункиональную мысль и отыскать для неё адаптивную реакцию. Путём такого тщательного анализа клиент приобретает навык установления точности собственных представлений.

Широко применяется управляемое исследование – терапевт не требует незамедлительного принятия решений и не склоняет к своей точке зрения по поводу глубинных убеждений клиента. Если последний не уверен в чём-то, организуется предварительное проигрывание ситуации, а потом и поведенческий эксперимент для проверки убеждения на дисфункциональность (способствует ли нарушению деятельности). Клиенту нужно проговорить, что и как в этом эксперименте проверяется, рассудить, с какими препятствиями он может столкнуться в его практической реализации, что значит для него подвергнуться трудностям, и как со сложившейся ситуацией можно справиться. В ходе управляемого исследования у клиента выясняется значение собственных мыслей, убеждений в отношении себя, мира и других людей. Попутно терапевт побуждает оценивать, насколько достоверны и полезны для клиента его собственные убеждения. Так многим удаётся изменить проблемные воззрения успешнее, чем только благодаря вербальным техникам в рамках сессий.

Рационально-эмотивная ролевая игра или вопрос-контрвопрос – в особенности эффективная техника, когда умом человек понимает, что убеждение ложно, но верит в него «сердцем». Клиент разыгрывает эмоциональную часть его представлений, поддерживающих дисфункциональное убеждение, а терапевт – рациональную. Затем они меняются ролями, максимально точно воспроизводя доводы друг друга. Когда клиент принимает в расчёт убеждения других людей, он психологически дистанцируется от своих собственных проблемных убеждений. И начинает видеть противоречие между тем, что он принимает за правду или считает правильным в отношении себя, и своими суждениями касательно окружающих.

Не менее важная техника – действия «как если бы...». Клиент представляет, как если бы у него не было проблем или он уже сегодня проснулся в желаемом состоянии, то что бы он сделал? Например, «став немного увереннее, я бы наконец заговорил с ней» или «я поборола анорексию и сейчас как никогда здорова, так что вечером я иду в кафе с друзьями». Надо выбрать хотя бы одно нетрудное и реальное действие, которое вполне осуществимо в течение дня. Как преобразования убеждений вызывают перемены в поведении, так и изменения в поведении благоприятствуют преображению убеждений.

Применение крайних контрастов позволяет сравнить себя с кем-нибудь другим – реальным или воображаемым человеком, – у которого качество, имеющее отношение к проверяемому глубинному убеждению, выражено в крайней степени. Эта техника подобна когнитивному континууму, помогающему трансформировать чёрно-белое мышление – человек учится в ситуации, ранее оценённой, как полный провал или успех, отмечать срединные положения. Если поначалу клиент ощущал ситуацию как 100% провальной и 0% успешной, то с проставлением между двумя крайностями делений в 10% он переоценивает ситуацию в новой градации. Часто негативная оценка улучшается, и вредные убеждения начинают «таять».

Когнитивные искажения

Некоторые автоматические мысли истинны, но преимущественно они ошибочны или имеют лишь толику правды. Этой толики бывает достаточно, чтобы незаметно обрасти систематическими когнитивными искажениями. Часть распространённых ошибок мышления:

Что ожидать?

Когнитивно-поведенческая терапия создавалась как структурированный, краткосрочный и ориентированный на настоящее метод. Поэтому терапия ограничена во времени – при депрессии или тревожном расстройстве можно достичь устойчивого результата за сравнительно небольшое количество сессий. Их развитие обычно структурировано вне зависимости от состояния клиента, диагноза и этапа лечения, однако опытные терапевты могут от случая к случаю отклоняться от стандартного формата.

1. Приём начинается с краткой оценки текущего состояния, в том числе эмоционального. Здесь происходит распознавание проблем клиента и предварительное определение целей терапии.

2. Если сессия не первая, то указывается на её связь с предыдущей.

3. Важно установить повестку дня, то есть темы работы или «мишени» воздействия на сессии. Это сохраняет время, чтобы сосредоточиться на вопросах первоочередного значения и делает терапию понятнее для клиента, побуждая его к ответственности и включённости.

4. Анализ домашнего задания. По исследованиям, их регулярное выполнение способствует достижению более быстрых и устойчивых улучшений.

5. Работа согласно повестке дня через обучение клиента когнитивной модели.

6. Определение нового домашнего задания.

7. Заключительное подведение итогов. На начальных этапах терапевт в оптимистичном тоне подчёркивает главные моменты, обнаруженные в ходе сессии. С течением времени эта роль переходит к клиенту.

8. Обратная связь. Клиент обретает шанс выразить, а терапевт – быстро разрешить любое недопонимание, привнося в процесс соответственные запросу изменения. Это способствует атмосфере доверия и сотрудничества, укрепляя терапевтический альянс – базовое условие результативности психотерапии.

Благодаря соблюдению структуры терапия становится более понятной как клиенту, так и терапевту, и ощущается как продуктивный процесс. А вместо восприятия её как магического и непостижимого процесса возникает понимание, что это упорядоченный и логически обоснованный способ обрести психологическое благополучие. Состояние постепенно улучшается, а поведение становится всё более функциональным оттого, что клиент начинает лучше осознавать себя и осваивает приёмы, применимые в повседневной жизни и после окончания курса терапии.